3月15日，济南市历城区人民政府发布历城区“1·20”山东弘普建设工程有限公司一般中毒和窒息事故调查报告。

  2023年1月20日10时50分左右，山东弘普建设工程有限公司在鲁能泰山7号彭庄路进行污水管道疏通作业过程中，发生一起中毒和窒息事故，事故造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失310万余元。

  经事故调查组调查认定，历城区“1·20”山东弘普建设工程有限公司一般中毒和窒息事故，是一起生产安全责任事故。

  事故调查组按照“四不放过”要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。

  1.发包单位：山东鲁能物业有限公司（以下简称“鲁能物业公司”），法定代表人：张传成；统一社会信用代码：91370103MA3NDXPT07；企业类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)；成立日期：2018年10月22日；注册资本：伍佰万元整；住所：山东省济南市市中区二环南路鲁能领秀城三区（东一区）物业办公室；营业范围：物业管理、工程管理服务等。

  2.事故单位：山东弘普建设工程有限公司（以下简称“弘普建设公司”），法定代表人：姜傲，实际控制人：阮星强；统一社会信用代码：91370213MA7CP7HM4E；企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立日期：2021年11月26日；注册资本：壹仟万元整；住所：山东省市中区腊山北路26号御水山庄1号楼2-904；营业范围：建设工程项目施工、建筑施工劳务等。取得建筑业企业资质，证书编号：D237564340，资质类别及等级：施工劳务不分等级，有效期至2027年8月31日。取得安全生产许可证，编号：（鲁）JZ安许证字〔2022〕011850，施工范围：建筑施工，有效期至2025年10月6日。

  鲁能物业公司与弘普建设公司均制定了相关管道疏通作业操作规程，并向作业人员进行了安全生产教育和培训，明确要求作业人员严禁进入污水井等各类有限空间内开展作业。

  1.2020年8月25日，鲁能物业公司与山东鲁能亘富开发有限公司签订《鲁能泰山都会城物业服务合同》，由鲁能物业公司负责鲁能泰山都会城（鲁能泰山7号）物业管理服务。合同约定自2020年9月1日起至业主大会签合同生效时止；但在本合同期限内，业主委员会代表全体业主与物业服务企业签订的物业服务合同生效时，本合同自动终止。

  2.2022年11月11日，鲁能物业公司与弘普建设公司签订为期一年的《鲁能泰山都会城一二五区工程外委服务合同》，由弘普建设公司负责鲁能泰山7号包括排水系统维护维修及疏通工作在内的12项服务工作内容，同时签订《安全生产协议书》，约定了彼此的安全生产管理职责。

  事故污水井位于鲁能泰山7号11号楼西侧非机动车位置，深2880mm，井上部直径700mm，下部直径1000mm，在下部东、西两侧均有管道相通，管道直径在45-50厘米之间，井侧面设有上下井的钢筋踏步，左右交替布置，左右踏步中间水平间距300mm，上下间距360mm，井口设有井盖。

  经对污水井口、污水井内距井口以下约1米处的有毒有害化学气体进行仔细的检测，其中气体主要成分为硫化氢。

  二、事故发生经过、救援及善后处理、事故报告、现场警示教育、“四位一体”工作开展情况

  2023年1月20日8时30分左右，为解决鲁能泰山7号彭庄路西北侧一污水井连续多日外溢影响居民出行问题，鲁能物业公司工程部经理张荣利与弘普建设公司鲁能泰山7号项目负责人刘传毅、作业人员王际和商议，决定采用PPR管进行污水井管道疏通作业。

  10时06分左右，刘传毅组织尤鹤荣、李民、王际和、赵圣义在鲁能泰山7号彭庄路利用PPR管在地面上进行污水管道疏通作业。在污水井管道出现通畅迹象后，王际和离开管道疏通作业现场。

  由于发现污水井污水流动不流畅，刘传毅到事发位置西侧污水井查看情况，李民在事发位置南侧查看，赵圣义与进入污水井内的尤鹤荣一起使用PPR管继续疏通污水管道。

  10时50分左右，尤鹤荣出现中毒和窒息症状后，刘传毅、李民相继进入污水井内进行施救，施救过程中也出现中毒和窒息症状。

  10时51分，赵圣义立即呼叫小区保安，同时拨打119电线电话。现场人员先将李民救出，119救援人员赶到后将刘传毅、尤鹤荣先后救出，120急救车到达现场后，将李民、尤鹤荣、刘传毅三人先后送至医院救治。16时20分左右，刘传毅经医院抢救无效死亡，尤鹤荣、李民受伤住院，无生命危险。

  11时20分左右，区应急管理局收到唐冶街道办事处报告事故情况后，分别向区委办公室、区政府办公室、市应急管理局、省安委会办公室报告事故情况。

  根据《山东省生产安全事故现场警示教育办法（试行）》要求，2023年2月3日，历城区安全生产委员会办公室组织区住房城乡建设局、区公安分局、区民政局、区城市管理局和14个街道办事处，以及包括鲁能物业公司和弘普建设公司在内的280家企业，共339人参加的事故现场警示教育会议。

  根据《关于“四位一体”加强事故调查处理工作的通知》（鲁安办发〔2022〕5号）要求，事故调查组对区住房和城乡建设局、唐冶街道办事处有关人员在“安全生产、干部作风、廉政建设、涉黑涉恶”等方面做了调查，在“廉政建设、涉黑涉恶”方面未发现有关问题，在“安全生产、干部作风”方面，区住房城乡建设局、唐冶街道办事处存在工作开展不细致、不深入问题。

  刘传毅违反管道疏通操作规程，放任尤鹤荣进入污水井内开展有限空间疏通作业，出现中毒窒息症状后，刘传毅、李民盲目施救是造成此起事故的直接原因。

  1.弘普建设公司未落实安全生产主体责任。公司主要负责人未按规定落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；违反管道疏通操作规程，放任从业人员进入污水井内开展有限空间疏通作业。

  2.鲁能物业公司鲁能泰山7号负责人，未有效落实对承包单位弘普建设公司安全生产工作统一协调、管理职责。

  3.区住房城乡建设局落实物业领域安全生产行业监督管理职责不到位，其物业管理科作为行业监督管理科室，未有效开展对鲁能物业公司及其外包服务单位相关安全生产教育培训的指导工作。

  4.唐冶街道办事处落实物业领域安全生产属地管理职责不到位，其物业管理办公室作为属地监管科室，对鲁能物业公司安全生产指导工作不深入、不细致，未有效排查出鲁能物业公司安全生产责任落实方面存在的问题。

  经事故调查组调查认定，历城区“1·20”山东弘普建设工程有限公司一般中毒和窒息事故，是一起生产安全责任事故。

  刘传毅，弘普建设公司鲁能泰山7号项目负责人，违反管道疏通操作规程，放任人员冒险进入污水井内开展管道疏通作业，作业人员出现中毒和窒息症状后，盲目组织施救，导致人员受伤或死亡事故发生，是此起事故的直接责任人,鉴于刘传毅已在事故中死亡，建议免于追究其责任。

  （1）阮星强，弘普建设公司主要负责人（实际控制人），未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对事故发生负有领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由区应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十（6万元）罚款的行政处罚。

  （2）赵永旺，鲁能物业公司鲁能泰山7号负责人，未有效落实对承包单位弘普建设公司安全生产工作统一协调、管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定，建议由区应急管理局对其处以7500元罚款的行政处罚。

  弘普建设公司未落实安全生产主体责任。未按规定落实生产安全事故隐患排查治理制度，违反管道疏通操作规程，放任从业人员进入污水井内开展有限空间疏通作业，对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、《山东省安全生产条例》第三十条第一款第一项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定，建议由区应急管理局对其处以89万元罚款的行政处罚。

  1.区住房城乡建设局落实物业领域安全生产行业监督管理职责不到位，其物业管理科作为行业监督管理科室，未有效开展对鲁能物业公司及其外包服务单位相关安全生产教育培训的指导工作，建议由区住房城乡建设局对物业管理科科长张殿伟做处理，并于30日内将处理结果以书面形式报区安全生产委员会办公室备案。

  2.唐冶街道办事处落实物业领域安全生产属地管理职责不到位，其物业管理办公室作为属地监管科室，对鲁能物业公司安全生产指导工作不深入、不细致，未有效排查出鲁能物业公司安全生产责任落实方面存在的问题，建议由唐冶街道办事处对物业管理办公室副主任贾颖新做处理，并于30日内将处理结果以书面形式报区安全生产委员会办公室备案。

  针对事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，举一反三，严防类似事故的再次发生，提出以下防范措施和建议：

  （一）区住房城乡建设局和唐冶街道办事处要严格按照“管行业、管安全”“属地监管与分级监管相结合、以属地监管为主”要求，进一步强化监督管理力度、压紧压实所属监管的各类行业领域企业安全生产主体责任，以强有力措施扭转安全生产形势不良局面，真正履行好安全生产监管职责。

  （二）弘普建设公司要强化安全生产主体责任落实。严格按规定落实全员安全生产责任制，健全、落实生产安全事故隐患排查治理制度，有明确的目的性加强风险点管控，强化作业人员的安全生产教育和培训工作，严格按照制定的各项操作规程进行各类综合维修作为，杜绝三违现象，以强有力措施提升公司安全生产管理上的水准，夯实安全生产主体责任。

  （三）鲁能物业公司各项目负责人员要压紧压实项目承包单位安全生产主体责任，督促管理项目承包单位建立健全各类安全生产规章制度，加强对各承包单位服务项目的安全生产工作的统一协调、管理，强化安全检查巡查力度频次，将事故隐患遏制在萌芽状态。